Diagnosi della GTPS: Borsite glutea e trocanterite

31 marzo 2016

Secondo appuntamento con il dottor Daniele Clementi della Casa di Cura San Giovanni Milano sulla diagnosi della GTPS e le sue forme cliniche.

La diagnosi di trocanterite è squisitamente clinica. Spesso l'ortopedico, a fronte di un'obiettività chiara, può essere soddisfatto dalla sola radiografia. Nei casi poco responsivi alle terapie, o quando si sospetti una lesione tendinea, è opportuno precedere attraverso gli step ulteriori.

La radiografia permette di escludere coesistenti problemi a carico dell'articolazione e, spesso, di osservare microcalcificazioni laddove i tendini si inseriscono sul trocantere.

L’ecografia permette di riconoscere: il versamento liquido all'interno della borsa trocanterica, l'edema circostante, le microcalcificazioni all'inserzione dei tendini (entesite calcifica).

Laddove si sospetti una lesione tendinea,  può essere necessario un approfondimento mediante una risonanza magnetica.

FORME CLINICHE DI GTPS

  • BORSITE
  • ENTESOPATIA TROCANTERICA
  • BORSITE ILEO PSOAS
  • ANCA A SCATTO
  • SINDROME PIRIFORME

L'azione di frizione, specie in presenza di un’involuzione osteoartrosica, della   grande tuberosità del trocantere, tipica nelle donne, è alla base della trocanterite che riconosce quindi due entità cliniche, spesso coesistenti.

In caso di borsite, la borsa trocanterica è distesa e piena di essudato, la compressione esercitata sul plesso nervoso femoro-cutaneo induce spiccata dolorabilità e talora una sindrome parestesica nota come meralgia paresterisica o sindrome di Roth, con turbe somestesiche che discendono la gamba laterale fino al ginocchio.

Altrettanto tipica la entesopatia trocanterica, che riconoscendo le medesime caratteristiche e motivazioni fisiopatologiche della prima, è tuttavia una cronica degenerazione irritativa delle fibre miotendinee dell'area,  soprattutto delle inserzioni dei muscoli estensori ( quadricipiti ed i glutei). Si osserva ispessimento tendineo, alterazione della trama fibrillare, riduzione di ecogenicità (più marcata in presenza delle fasi infiammatorie che subentrano saltuariamente al quadro degenerativo) e calcificazioni distrofiche che esacerbano e amplificano il danno e la dolorabilità.

Altrettanto frequente, spesso metatraumatica, la borsite dell'ileopsoas, che impegna le sezioni anteromediali della coscia. La distensione essudativa è corpuscolata con ispessimento della parete tipica dei segni di involuzione sclerocicatriziale della parete da azione frizionale cronica.

L'anca a scatto è una condizione morbosa che si manifesta durante il movimento dell'anca con scatti rumorosi  è un disturbo che può dipendere da cause molto disparate, di solito i pazienti sono giovani-adulti.

Esistono due grandi categorie di anca a scatto, a seconda che lo scatto sia intra-articolare (cioè provocato da un "corpo estraneo" interposto tra la testa del femore e l'acetabolo) o extra-articolare (cioè provocato dal conflitto tra l'anca in movimento e i tessuti molli circostanti, borsite).

L'anca a scatto extra-articolare:

  • Lo scatto è interno quando il tendine dell'ileopsoas scatta al di sopra di una salienza ossea del bacino detta eminenza ileo-pettinea o del suo stesso punto di inserzione femorale, il piccolo trocantere.
  • Lo scatto è invece esterno quando l'eccessiva tensione della fascia lata, che scivola sul grande trocantere grazie all'interposizione "lubrificante" della borsa sierosa, determina un impingement.

Poichè questi scatti extra-articolari sono prodotti da fenomeni di frizione tra tendini/fasce e osso, si associano spesso all'infiammazione delle borse sierose interposte (borsite).

Il dolore, sebbene non costante, è abbastanza frequente.

Nelle rare forme intra-articolari il dolore ricalca quello delle comuni malattie articolari dell'anca (coxalgia), interessando l'inguine e il gluteo e talora irradiandosi in basso verso il ginocchio.

Nelle più comuni forme extra-articolari possiamo osservare invece i sintomi delle borsiti associate: la borsite trocanterica (scatto esterno) produce un dolore "al fianco" sulla sporgenza ossea del grande trocantere, la borsite dell'ileopsoas (scatto interno) produce al contrario un dolore inguinale puro, esacerbato dal movimento del "calcio di piatto" del pallone e dalla palpazione profonda in quella zona.

Uno scatto non doloroso va curato?

Uno scatto extra-articolare non doloroso e saltuario non richiede terapie particolari. Spesso il disturbo va scomparendo gradualmente così come è insorto.

Quando invece si associ a disturbi dolorosi, va sempre trattato.

Ben altra considerazione merita lo scatto intra-articolare: il suo misconoscimento può portare a graduale deterioramento dell'articolazione, fino a danni irreversibili (coxartrosi secondaria).

SINDROME DEL PIRIFORME

Muscolo pelvi-trocanterico,  che durante il suo decorso prende contatto con il nervo sciatico, può essere localizzato anteriormente al muscolo o, nel 15% dei soggetti, all’interno del ventre muscolare stesso.

Per sindrome del piriforme si indica un disturbo doloroso che compare quando il muscolo piriforme, per i citati rapporti anatomici, entra in conflitto con il nervo sciatico.

Sintomatologia simile alla sciatalgia da ernia del disco, con dolore al gluteo e alla parte posteriore e/o laterale della coscia, talvolta anche della gamba, accompagnato da formicolii e intorpidimento dell’arto inferiore corrispondente.

Contrattura o stiramento del muscolo piriforme possono essere dovuti a traumi o microtraumatismi ripetuti con importante sovraccarico (per esempio, in podisti o ballerini), ad alterazioni posturali, a iperlordosi o scoliosi lombare, a eterometria degli arti inferiori, malattie infiammatorie della pelvi e dei visceri contenuti.

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