I principi generali della riabilitazione della spalla

30 dicembre 2015

Nella maggior parte dei pazienti, la riabilitazione dopo una lesione della spalla deve essere centrata inizialmente sul controllo del dolore e sul recupero di un movimento coordinato in tutte le componenti del complesso della spalla. Una volta recuperato il movimento, l’attenzione si sposta sul rinforzo e sulla rieducazione dei muscoli posti intorno alla spalla nell’esecuzione dei compiti abituali.

Per riprodurre la precisione con la quale il complesso della spalla funziona, i muscoli debbono essere rieducati a compiere “schemi motori appresi”. Questi schemi posizionano la spalla in maniera “preordinata” e attivano i muscoli con una precisa sincronizzazione, per ottenere il recupero massimo possibile della funzione. Condizionare nello stesso tempo i muscoli degli arti inferiori e del tronco è estremamente importante, perché oltre il 50% dell’energia cinetica nel lancio della palla e nel servizio al tennis è generato dai muscoli degli arti inferiori e del tronco. Pertanto, prima di un ritorno efficiente ad attività atletiche competitive o intense viene richiesta una riabilitazione di tutte le componenti.

Sono molte le condizioni patologiche che possono interessare il complesso della spalla. Come in altre parti del sistema muscoloscheletrico, il problema può essere il frutto di una lesione traumatica acuta con danno di una o più parti del sistema, oppure di microtraumi ripetitivi che alterano gradatamente la meccanica normale dell’intero complesso.
Mobilità, forza e stabilità sono le tre componenti della funzione della spalla che possono essere compromesse da una lesione acuta o cronica. Tutte e tre possono essere trattate efficacemente con una terapia riabilitativa.

Riscontri evidenti di una grave instabilità, di lacerazioni muscolari estese, di gravi perdite di mobilità vengono diagnosticati facilmente, ma non necessariamente trattati senza difficoltà. Reperti sottili, come un aumento della traslazione dell’omero dovuta a una limitazione della rotazione interna della GO, una migrazione in alto della testa dell’omero risultante dalla debolezza della cuffia dei rotatori o un posizionamento anormale della scapola secondario a debolezza del trapezio o del dentato anteriore, sono più difficili da diagnosticare e altrettanto difficili da trattare. Perché la riabilitazione dia risultati, riconoscere e trattare la patologia è importante quanto comprenderne l’impatto sulla funzione normale della spalla. Lo scopo della riabilitazione, indipendentemente dalla patologia, è sempre il recupero funzionale.

Il fattore più importante che determina il successo o il fallimento di un protocollo di riabilitazione della spalla è la definizione di una diagnosi corretta.
Non è raro, nel quadro attuale delle attività sanitarie, che un medico di base debba trattare difficili lesioni muscoloscheletriche e indirizzare pazienti a una terapia. Se il programma di riabilitazione non concorda con la corretta diagnosi, il terapista deve chiedere una valutazione più approfondita del paziente. Ad esempio, può essere indirizzato alla fisioterapia un paziente cui è stata posta la diagnosi di “contusione della spalla”. Dopo una o due settimane senza progressi, il paziente va rivalutato con cura: la rivalutazione che si serve di adeguate indagini radiografiche (ad es., una radiografia laterale dell’ascella) può identificare la causa dell’insuccesso in una lussazione posteriore della testa dell’omero, una diagnosi che viene mancata nell’80% dei casi dal medico che ha visto per primo il paziente.

In generale, la riabilitazione di una spalla dopo lesioneo intervento chirurgico comincia con una mobilizzazioneattiva precoce per recuperarne la meccanica normale.

I benefici di una mobilizzazione precoce sono stati ben documentati in altre aree del corpo. Ad esempio, programmi accelerati di riabilitazione del ginocchio dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore hanno determinato un più rapido recupero del movimento, della forza e della funzione senza compromettere la stabilità. È stato dimostrato che un’immobilizzazione stretta è responsabile di un’instabilità “funzionale” della spalla secondaria a inibizione della cuffia dei rotatori, ad atrofia muscolare o a un cattivo controllo neuromuscolare. La mancanza di movimento attivo del complesso della spalla compromette le normali relazioni meccaniche tra la GO e la scapolotoracica e può portare ad anomalie della cuffia dei rotatori o a una sindrome da conflitto.
I problemi a proposito della mobilizzazione precoce in questi casi riguardano la paura di aggravare una condizione già di per sé dolorosa e il rischio di compromettere una riparazione chirurgica. Il timing degli esercizi di mobilizzazione e di rinforzo deve essere ben documentato dal medico curante e chiaramente delineato al paziente e al terapista.
Una modalità terapeutica che si fa strada nella riabilitazione della spalla perché pone meno stress sui tessuti è l’idrocinesiterapia.

I vantaggi dell’idrocinesiterapia sono riferibili alla spinta idrodinamica che l’acqua offre all’arto superiore, che riduce il peso dell’arto a circa un ottavo del suo peso originale a 90° di abduzione o di flessione. Questo consente un recupero più precoce del movimento attivo in un ambiente protetto che garantisce un ritorno precoce agli schemi motori normali.

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