La terapia con onde d’urto ESWT

30 novembre 2017

La terapia con onde d'urto in sigla ESWT, dall'inglese extracorporeal shockwave therapy, è stata impiegata in campo medico a partire dal 1980 nel trattamento delle patologie litiasiche delle vie urinarie (disgregazione dei calcoli renali) con l'idea fondamentale di poter, agendo dall'esterno e in modo non invasivo, distruggere le strutture bersaglio presenti all'interno dell'organismo. Il principio prevedeva che l'onda d'urto colpendo una massa solida potesse fratturarla quando la pressione dell'onda superava la "forza tensile" del materiale o quando, in un mezzo acquoso, si realizzava il fenomeno della "cavitazione", che comporta altissime pressioni generate dall'implosione delle bolle formate dai gas dissolti nel mezzo acquoso.

Successivamente la ricerca di base ha ridemensionato l’ipotesi meccano-disgregante dell’onda d’urto in favore di un riscontro scientifico che evidenziava proprietà bioinduttive e neoangiogenetiche correlate alla sintesi di molecole chiave e growth factors. La biologia delle ESWT richiama un feed back meccano sensitivo per cui un tessuto può riconoscere e trasformare le variazioni di frequenza, ampiezza e durata dell’impulso acustico in unità direzionali d’informazione biologica.

La scoperta che le onde d’urto possano esercitare uno stimolo, verso la rigenerazione e la riparazione dei tessuti, ha ampliato l’ambito delle loro applicazioni terapeutiche anche in terapia fisica, in medicina dello sport e in ortopedia per disturbi muscolo-scheletrici. Inoltre nella medicina rigenerativa si possono trattare con successo ferite e piaghe di difficile risoluzione, perdite di sostanza di origine post-traumatica (anche nei giorni immediatamente successivi al trauma), così come cicatrici dolorose di diversa origine.
Da un punto di vista fisico sono definite come onde acustiche ad alta energia, caratterizzata, sul fronte d’avanzamento, da una pressione in grado di passare, in frazioni di nanosecondi (10-9), da valori atmosferici (1,01- 1,02 Bar) fino a valori estremamente elevati (100-1000 Bar), per poi ritornare ai livelli di partenza dopo una fase negativa.

Sono impulsi pressori con un fronte di salita rapidissimo (circa 10 miliardesimi di secondo), brevissimi di salita e discesa dello spike (tra 2 e 5 milionesimi di secondo) e tempi complessivi di durata del ciclo d’onda inferiori a 10 millesimi di secondo. Questi impulsi generano una forza meccanica diretta che può essere indirizzata sulle parti del corpo da trattare. L’onda d’urto non va confusa con l’onda ultrasonora che viene frequentemente utilizzata sia a scopo diagnostico (nell’ecografia), sia a scopo terapeutico (in terapia fisica negli ultrasuoni). A differenza dell’onda ultrasonora, che ha un andamento sinusoidale, l’onda d’urto, come detto, ha un andamento ad impulso e valori di pressione generati molto più elevati, mediamente 1000 volte superiori (circa 500 bar contro 0,5 bar).

Esistono fondamentalmente due tipi di “onde”: le onde d’urto focali extracorporee e le onde radiali (o balistiche). Queste ultime vengono generate con un meccanismo di tipo “pneumatico” ed ausilio di un compressore. Trovano interessante ambito di applicazione nel trattamento dei “trigger points” (punti dolorosi), delle contratture muscolari e delle tendinopatie.
Per entrambi i tipi di onde d’urto, nella pratica clinica, è indispensabile, prima di procedere al trattamento, un corretto inquadramento diagnostico, perizia ed esperienza nell’esecuzione e l’utilizzo di strumentazione adeguata.
Vengono esclusi dal trattamento con ESWT: le infezioni in atto, le fratture patologiche da neoplasia, i disturbi coagulatori (è necessario eseguire in precedenza un’analisi dello stato coagulatorio), l’assunzione di farmaci fluidificanti del sangue, la gravidanza, la presenza di tessuto polmonare nella finestra d’entrata dell’onda d’urto, i portatori di determinati modelli di pace maker, le gap di lesion oltre 0,5 cm., i bambini sotto i 14 anni.

In alcune sperimentazioni e applicazioni della terapia ad onde d'urto si presume che siano efficaci anche sistemi che operano con densità di energia (mJ/mm²) molto più bassa (<1/10) di quella efficace nella ESWL e si presume che l'energia dell'onda d'urto abbia anche effetti biologici, non ancora compresi, stimolando processi "algologici", riparativi e rigenerativi. Sempre maggiore negli ultimi anni la ricerca in campo dermatologico, dove le onde d'urto sembrano avere una efficacia accelerando la guarigione di ferite croniche, ustioni, ulcere diabetiche. L'ESWT è stata anche usata per promuovere la guarigione e saldatura ossea in presenza di fratture e sono stati trattati i dolori toracici associati a malattie cardiache, noti come "angina". In urologia, l'ESWT è stata impiegata per il trattamento della sindrome del dolore pelvico cronico e della disfunzione erettile.

In linea generale le applicazioni che rispondono meglio alle ESWT sono: le tendiniti del ginocchio, la "peritendinite rotulea", la "tendinite achillea",le tendinopatie calcifiche e non della spalla, gli stiramenti e le contratture muscolari, le calcificazioni muscolari (esiti di lesioni traumatiche, ematomi), la sindrome retto-pubalgica, l’epicondilite ed l’epitrocleite (gomito del tennista, gomito del golfista), la fascite plantare, le pseudoartosi, le necrosi ossee, l’ipertono spastico in esiti d’ictus, l’ipertono spsstico in paralisi cerebrale infantile, l’ipertono nel Parkinson e la disfunsione erettile.
L’azione terapeutica delle onde d’urto è legata ad una serie di reazioni biologiche complesse, che necessitano di tempo per manifestarsi, per cui è necessario attendere anche diverse settimane per apprezzarne l’effetto benefico.
I protocolli di trattamento possono risultare diversificati nella loro proposizione in relazione alle caratteristiche proprie delle diverse patologie e dei singoli casi clinici, ovvero in relazione alle caratteristiche tecnologiche delle diverse apparecchiature - elettroidrauliche, elettromagnetiche, piezoelettriche.

Tutti i protocolli possono però trovare sostanziale uniformità nella quantità totale di energia somministrata.

Con le onde d'urto focalizzate è possibile regolare esattamente la profondità di penetrazione e focalizzare l'energia direttamente sull'area patologica da trattare. Questo è impossibile con le onde d'urto radiali che vengono utilizzate in genere per patologie molto superficiali. Le apparecchiature radiali richiedono inoltre un numero maggiore di onde d'urto e di ritrattamenti per la risoluzione di una patologia.
I sistemi balistici possono essere utilizzati da operatore non medico (fisioterapisti) e vengono utilizzati soprattutto per la terapia del dolore. Le vere onde d'urto, quelle focalizzate sono invece di assoluta pertinenza medica e possono essere applicate solo da personale medico specializzato.
Il numero e la durata di ogni seduta del trattamento dipendono dalla patologia e dal tipo di apparecchiatura.

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