Protocollo riabilitativo per la ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA)

13 dicembre 2016

La regione Lombardia nel 2004 ha definito come RIABILITAZIONE: l’applicazione di tecniche e metodiche che, tenendo conto dello stato clinico del paziente con le sue singole o plurime componenti patologiche, sono rivolte a recuperare uno stato funzionale compromesso da un unico evento o da più eventi concomitanti ed identificabili (evento indice), oppure a evocare abilità e competenze non comparse o in ritardo rispetto allo sviluppo cosiddetto fisiologico”.
I traumi distorsivi del ginocchio sono secondi solo ai traumatismi della caviglia, ma sono in assoluto quelli che richiedono una procedura chirurgica per riprendere l’attività motoria dell’infortunato. L’intervento di ricostruzione del LCA è una tecnica di uso frequente, soprattutto in ambito sportivo, dove si richiede all’atleta il ritorno alle prestazioni tecniche del periodo pretraumatico.
Sorvolando le numerose tecniche chirurgiche che prevedono la ricostruzione del LCA con: tendini gracile e semitendinoso, tendine rotuleo, l’utilizzo di allograft o di legamenti artificiali, focalizzeremo la nostra attenzione, in questa sede, sulla riabilitazione che si propone come obiettivo garantire un rapido recupero delle attività della vita quotidiana controllando il dolore nel post operatorio. Per raggiungere questo risultato occorrerà: migliorare la forza dei gruppi muscolari coinvolti e recuperare l’escursione articolare del ginocchio.
Pertanto il paziente, prima di sottoporsi alla procedura, verrà edotto dei possibili rischi da questa derivanti e acconsentirà allo svolgimento della stessa con la firma del consenso informato specifico.

1°-2° settimana

  • Rimosso il drenaggio (prima giornata dopo l’intervento), il giorno successivo iniziare cauta mobilizzazione passiva con kinetec 0°-30° due volte al giorno.
  • Gradualmente aumentare l'ampiezza del movimento articolare, considerando sempre la risposta del paziente (buona tolleranza dell’esercizio senza riacutizzazione del dolore).
  • L’arto operato verrà posizionato all’interno di un tutore che ne vincolerà l’escursione articolare.
  • Durante la prima settimana l’escursione sarà compresa tra i 10° e i 50°di flessione.
  • Lo scopo del tutore è quello di impedire al ginocchio movimenti di iperestensione e di rotazione durante tutto il periodo della riabilitazione. Questo potrà essere rimosso quotidianamente per la normale igiene.
    tutore_ginocchio
  • In seconda giornata iniziare con FKT assistita consistente in esercizi isometrici per quadricipite. Appena possibile porre il paziente in posizione seduta.

1° esercizio

Deve essere eseguito in due tempi:
1° tempo: flessione dorsale del piede (piede a martello).
2° tempo: contrazione massima del quadricipite (muscolo della coscia) per 5 secondi
Riposare per 5 secondi.
Il ginocchio contro laterale deve essere tenuto flesso di   circa 90° per evitare dolori lombari.
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2° esercizio

Paziente supino con schiena appoggiata al letto:
Alternare flessioni plantari e dorsali del piede a ginocchia estese.
(Tirare in su e giù il piede)
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3° esercizio

Paziente supino:
sollevare lentamente l'arto operato sino a raggiungere il ginocchio contro laterale che dovrà essere flesso di circa 90°, quindi tornare alla posizione di partenza.
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4° esercizio

Paziente sdraiato sul fianco della gamba sana:
sollevare l'arto operato a ginocchio esteso e tornare alla posizione di partenza.
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  • In terza giornata avviare il paziente alla posizione eretta e alla deambulazione con bastoni canadesi.

Salita e discesa dai gradini con l’ausilio di stampelle.

Nel salire le scale si parte con l’arto sano, poi quello operato e infine le stampelle.
Nello scendere le scale si parte con l’arto operato, poi le stampelle e infine l’arto.

  • Alla dimissione, che avverrà attorno alla 3° giornata, si proseguirà con FKT assistita presso il proprio domicilio o presso strutture specializzate, sempre con l'ausilio del fisioterapista.

Si dovrà raggiungere i 90° di flessione con il tutore alle fine della seconda settimana.
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3°-4° settimana

  • Aumentare l’escursione del tutore o rimuoverlo parzialmente.
  • Proseguire con gli esercizi di ginnastica isometrica precedentemente elencati.
  • E’ possibile rimuovere il tutore di notte e durante le sedute di fisioterapia.
  • Il cammino con doppio appoggio dovrà proseguire fino a quando non venga recuperata buona parte dell’escursione articolare e comunque sempre supportato da tutore fino almeno alla 30 giornata dalla data dell’intervento.
  • Iniziare ad eseguire esercizi di ginnastica isotonica e propriocettiva con tavolette basculanti.

5° esercizio

Paziente seduto con schiena appoggiata al muro e ginocchia estese:
eseguire ciclo di flessioni ed estensioni del ginocchio.
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Con l’ausilio del fisioterapista eseguire i seguenti esercizi di mobilizzazione passiva:

6° esercizio

Paziente in posizione supina:
eseguire 10 movimenti di flessione del ginocchio e dell’anca tre volte al giorno.
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7° esercizio

Paziente in posizione prona:
eseguire 10 flessioni del ginocchio (max. 90°) tre volte al giorno.
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8° esercizio

Paziente prono:
partendo da una posizione di semiflessione raggiungere la massima estensione del ginocchio e mantenere la posizione per 10 secondi.
Eseguire l’esercizio 5 volte tre volte al giorno.
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5°-6° settimana

  • Aumentare l’escursione del tutore fino a completa flessione.
  • Iniziare gli esercizi di potenziamento muscolare:

9° esercizio

Seduti su un tavolo con cuscino sotto la coscia e con ginocchio flesso a 90°, estendere il ginocchio al massimo contro resistenza e mantenere la posizione per alcuni secondi. Tornare poi alla posizione di partenza flettendo il ginocchio contro resistenza.
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10° esercizio

Paziente seduto con schiena appoggiata al muro e gambe divaricate:
porre una palla di gomma tra le ginocchia e comprimerla mantenendo la posizione per 5 secondi quindi riposo.
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11° esercizio

Paziente in posizione seduta:
con l’ausilio di elastici eseguire 5 movimenti di abduzione contro resistenza e mantenendo la posizione per 10 secondi tre volte al giorno.
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N.B.: Tutti gli esercizi vanno ripetuti inizialmente una decina di volte e poi progressivamente aumentati.

  • Iniziare ad abbandonare la stampella del lato operato cercando di riabituarsi ad una deambulazione normale mantenendo ancora il tutore.

7°-8° settimana

  • Iniziare a deambulare senza tutore con una stampella.
  • Esercizi di ginnastica in piscina (nuoto a stile libero, dorso, nuoto pinnato).
  • Utilizzare elettrostimolatori per il recupero del tono e della massa muscolare.
  • Esercizi di potenziamento muscolare in palestra (leg extention, leg curl, abduzione ed adduzione con pesi, pressa orizzontale, calf, mini squat)

Dopo la 9° settimana

  • Quando si è raggiunta la sicurezza, potrà essere ripresa una graduale attività sportiva cominciando con:
    1. corsa su terreno pianeggiante
    2. corsa con stop e cambio di direzione
    3. corsa su terreno accidentato
    4. salto della corda
    5. attività sportiva specifica

Raccomandazioni

  • Per una buona ripresa funzionale è bene seguire scrupolosamente le indicazioni date dal personale sanitario.
  • Durante la fase riabilitativa non sottoporsi a sforzi che potrebbero compromettere il buon esito finale dell’intervento.
  • Qualora vi fossero dei problemi è bene contattare il personale medico.
  • Eseguire controlli periodici al fine di verificare i miglioramenti e quindi modificare il programma fisioterapico.

Una recente revisione bibliografica degli studi sulla “ligamentizzazione” del trapianto con studi biologici e istologici consigliano prudenza nella riabilitazione e nei tempi di ripresa dell’attività sportiva, mentre sono invece confortanti i risultati a medio e lungo termine.

A cura del:
Dott.Daniele Clementi
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
Specialista in Terapia Fisica e Riabilitazione

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